探讨|临床试验中的“双盲单模拟”和“双盲双模拟”

　　“双盲”临床试验中，为保证受试者、研究者不能通过对研究药物的感观获知所使用的具体药物情况，特别制备与研究药物感观相似的但不含试验药物有效成分的模拟剂，这种技术称为“模拟技术”。模拟剂即安慰剂，是仅用于临床研究的一种特殊研究用药，其感观(剂型、形状、颜色、质地)、气味、用法用量，与试验药物完全一致，但不含药物的活性成分。

　　单模拟技术

　　在以安慰剂为对照的临床试验中均采用单模拟技术。另外，即使研究药物与对照药物感观相似但用法用量存在差异，如缓释剂型与常规剂型，也应采用单模拟技术以实现双盲设计。

　　若临床研究仅需要对一种研究用药设盲(受试者在整个研究期间只使用一种研究用药，或在标准治疗的基础上加用另一研究用药)，则仅需要制备该研究用药的安慰剂。因此，顾名思义，单模拟技术是指：申办方仅需制备一种与研究药物所对应的安慰剂。

　　在以安慰剂为对照的临床研究，不存在两组药物在用法用量上差异，安慰剂组可以完全按照试验药的用法用量。但若药物活性成分带有某种特殊的气味或味道，会导致模拟剂与活性药物在气味/味道、口感上的差异，容易被有经验的研究者或受试者识别，破坏“盲态”的保持。例如：在某评价维生素C缓解感冒症状的临床研究中，采用随机、双盲、安慰剂平行对照设计，疗效评估为基于受试者对自身感冒症状的评估，参与该研究的受试者大部分为医生。由于安慰剂与维生素C在味道上存在差异，导致相当一部分受试者通过味道猜出所接受的是试验药或安慰剂，从而导致安慰剂组脱落率远大于试验组。为此，研究者根据受试者是否自认为猜出所在组别进行分层分析，结果显示：自认为猜出所在组别的受试者人群，维生素C组的疗效明显优于安慰剂组;而那些不知道自己所在组别的受试者，两组疗效差别无统计学意义。

　　安慰剂与试验药在气味/味道上的异常，也常出现在中成药的临床试验中。上述案例说明，在双盲临床研究，高质量的安慰剂在“双盲维持”中的重要性，换句话说，安慰剂的制备同样需要高技术含量的制剂工艺。

　　双模拟技术

　　以阳性药为对照的临床研究中，阳性对照药是已上市或其他厂家的产品，其外观、用法用量与试验药很可能完全不一致，若要达到双盲的目的，则需采用双模拟技术，即由申办者制备一个与试验药外观相同的安慰剂，称为试验药的安慰剂;再制备一个与对照药外观相同的安慰剂，称为对照药的安慰剂。试验组的受试者服用试验药加对照药的安慰剂;对照组的受试者则服用对照药加试验药的安慰剂。因此从整个试验用药情况来看，每个入组病例所使用的药物、每日次数、剂量等在外观上或形式上都是一样的，这就保证了双盲法的实施。

　　假设某试验药物和某阳性对照药物的外观不同、用量不同，则双盲双模拟的给药方案如下图所示

　　在双盲双模拟的临床试验中，受试者的用药次数与用药量将会增加，可能导致用药依从性的降低。例如：某化学药的Ⅱ期临床研究，总体设计为：多中心、随机、双盲双模拟、两剂量、阳性药平行对照，为同时完成群体药代的研究，受试者知情同意后，进入试验。

　　该研究的试验药，有两个不同规格：Xmg/片、Ymg/片，2次/天;对照药Zmg/片，2次/天。由于两组药物在外观上存在差异，为保证双盲的实施，采用双模拟技术，分别制备三种不同的模拟剂：试验药Xmg/片模拟剂、试验药Ymg/片模拟剂、对照药模拟剂。所有受试者在研究期间的用药方案为：

　　一天2次，每次3片：

　　试验药Xmg组：
　　1片Xmg+1片Ymg模拟剂+对照药模拟剂

　　试验药Ymg组：
　　1片Xmg模拟剂+1片Ymg +对照药模拟剂

　　对照组Zmg组：
　　1片Xmg模拟剂+1片Ymg模拟剂+对照药

　　在研究过程中，部分受试者将参加群体药代的研究，PK参数的测量将导致分组信息的泄露：血药浓度会提示受试者被分入了哪个治疗组，为保持整个研究的“盲态”，需对血样进行编盲，保证PK研究者不能根据血药浓度判断受试者的分组情况。

　　无论是试验药的安慰剂，还是阳性对照药物的安慰剂，均需通过药品检验部门的检定，保证相应的安慰剂与所模拟的试验药物或对照药物在剂型、外观、溶解度、气味等方面一致。

　　以上内容节选自陈峰教授和夏结来教授主编的《药物临床试验设计与实施丛书——临床试验统计学》。本书系统介绍了新药、医疗器械临床试验的统计学要求、规范和方法，可用于指导临床试验的设计、管理、资料分析、结果报告等。本书是以国际和我国临床试验生物统计学指导原则为基础，以我国临床试验统计学工作小组全体成员就临床试验统计学的理论、方法、法规、指导原则等诸多方面达成的一系列共识为蓝本，并对共识进行深度解读。