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北京市医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案取消备案申请表

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来源:飞速度医疗器械咨询  发布时间:2021-12-14  浏览:

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北京市医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案管理实施细则(试行)
 北京市医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案取消备案申请表
取消备案申请表
                                  申请内容  
我单位申请取消(制剂名称)  等      个传统中药制剂备案号,详见附件。
 
 
申请取消理由  
 
 
 
 
医疗机构名称  
医疗机构地址  
联系人   联系电话  
法人代表  
 
 
 
(签字及公章)
日期:      年   月   日
辖区区局(直属分局)审查意见  
 
 
单位名称:
日期:      年   月   日     
(单位公章)
 
经办人:           联系电话:
 
                                                      
 
申请取消备案号品种目录
序号 制剂名称 备案号 剂型 规格
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
 
声明:我单位申请取消以上传统中药制剂备案号。
医疗机构名称(公章):
法定代表人(签字):                   日期:    年    月    日
 
 
 
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